Анкета донора спермы: CMP-DS-2001 | |
Группа крови AB(IV)- |
Религия вероисповедания православие |
Резус-фактор Rh- |
Семейное положение женат |
Национальность русский/татарин |
Год рождения 1996 |
Расовая принадлежность европеоидная |
Знак зодиака Водолей |
Фенотипические признаки | |
Рост, см 180 Вес, кг 84 |
|
Лицо Форма круглое Высота лба средняя Размер лба средний Особенности ямочки |
|
Глаза Цвет карий Разрез глаз европейский Размер средние Межглазное расстояние средние Ресницы средние Брови средние |
|
Нос Форма прямой, узкий Профиль прямой Ширина средняя Длина узкий |
|
Уши Размер средние Мочка не прилегает Расстояние от головы посередине |
|
Зубы Размер средние Внеший вид прямые |
|
Подбородок Форма круглый |
|
Волосы Цвет каштановый Структура прямые Объем плотные Седые волосы нет |
|
Отличительные черты: Телосложение плотное, нормостеник Размер одежды 48-50 Размер обуви 42 |
|
Правша / левша / владеет двумя руками левша Характеристика кожи светлая Веснушки нет Характеристика загара кожа слегка загорает Дополнительные сведения о себе, касающиеся фенотипических признаков - На кого из известных людей считает себя похожим - |
Состояние здоровья донора | |
Зрение отличное Уровень зрения - Ношение линз/очков - Характерные особенности - |
|
Проблемы со слухом (да/нет) нет Состояние зубов отличное Аллергия (да/нет) нет Ограничения в употреблении пищи нет |
|
Употребление витаминов или пищевых добавок супрадин ( весной и осенью) Частота выполнения физических упражнений и занятий спортом регулярно |
|
Хирургические вмешательства нет Вид спорта конькобежный спорт, тренажерный зал Какой тип упражнений выполняет аэробные Двойни или тройни в роду - Другая информация о здоровье - |
|
Вредные привычки Курение нет Употребление алкоголя эпизодически Употребляет алкоголь с частотой 1-2 раза в 3-4 месяца Употребление наркотических средств и/или психотропных средств без назначения врача никогда не употреблял |
Образование и профессиональная деятельность | |
Среднее образование (школа/лицей/гимназия) Школа Средний балл 4 Особые достижения — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Специальность — Средний балл — Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Высшее образование (институт/университет/академия) юридическая академия Специальность юрист Средний балл 5 Особые достижения с отличием(красный диплом) Дипломная работа на тему: — Другая информация по образованию спортивная школа( специализация- конькобежный спорт) Профессиональная деятельность — Основное место работы (название организации, род деятельности) юридическая организация Занимаемая должность ведущий юрисконсульт Особые достижения — Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) нет Первое и последующие места работы, занимаемые должности и т.д. По окончании академии сразу трудоустроился на настоящее место, два раза повышался в должности, во время обучения подрабатывал менеджером по продажам, всегда перевыполнял план. |
Личная информация о доноре спермы | |
Любимая книга/автор «Отцы и дети» Тургенев Читает ли журналы, какой журнал предпочитает да, юридический Какая музыка нравится (жанр, исполнители) меломан Любимое блюдо. Любовь к приготовлению блюд. да, картофельное пюре с жареной курицей Любимый напиток яблочный сок Любимый цвет синий Любовь к животным. Любимое животное. да, кот Наличие домашние животные да есть, кот Кузя Любимый актер(актриса) Леонардо Ди Каприо Любимый фильм Бриллиантовая рука Любимый мультик детства Трое из Простоквашино Какую радиостанцию обычно слушает радиодача Любимые имена (мужское и женское) Александр и Екатерина Счастливое число 7 Любимые праздники и как их проводит Новый год, который я всегда провожу в кругу семьи Привычки выпивать 2-3 литра воды в день, ежедневное чтение новостей Что никогда не простит наглость, предательство и ложь Страхи страх собственной смерти, страх не реализовать себя Хобби, интересы, таланты Мое хобби- юридическая наука, написание статей и их публикация, любительский спорт, интересы- строительство и ремонт, экономика. Любовь к спорту. Каким видом спорта занимается/занимался да, люблю, 10 лет занимался профессионально конькобежным спортом, имею разряд КМС. Знание иностранных языков. На каких языках может разговаривать. иностранными языками не владею |
Психологиеский портрет (психолог) | |
Интеллектуально развитый, перспективный, трудоголик. Профессиональный рост для него имеет огромное значение. Амбициозен. Любит, чтобы все было на своих местах, педант. Пытается планировать все важные события в жизни и держать их под контролем. Создал демократическую семью, где собственный статус супругов одинаков. Считает, что оба партнера должны постоянно развиваться, чтобы поддерживать интерес друг к другу. Любые противоречия пытается прояснить и урегулировать. Плохой мир лучше войны – метафора, которой он придерживается. Контакт с разными людьми находит очень быстро, но близко подпускает только тех, с кем ему безопасно и комфортно. Любознателен, прививает этот навык детям и с удовольствием проводит с ними свое свободное время. Малоэмоционален, но хороший фильм может довести его до слез. |
Образец почерка | |
Персональное эссе донора спермы | |
1. Как донор описал свой характер. Примеры того, как в жизни проявляются данные черты Я ответственный, порядочный человек, умеющий добиваться поставленных целей. Готов прийти на помощь, иногда бываю дерзок в выражениях и поступках. Тяжело переношу жизненные неудачи. К поставленным задачам ( дома, на работе) отношусь со всей серьезностью, довожу дело до конца. 2. Кто из членов семьи ближе всего и почему? Любимая история, которую родственники и друзья часто рассказывают о доноре. Ближе всех из членов семьи является мама и бабушка, которые меня воспитывали и с которыми я проживал до 18 лет. Наша любимая семейная история о том, как в детстве на даче я любил спать под яблоней в обнимку с бабушкой. 3. Чем в жизни гордится больше всего и почему. Горжусь тем, что в жизни всего я добиваюсь самостоятельно без помощи. Горжусь также тем, что умею находить подход к людям и помогать им. 4. Если бы была возможность поужинать с человеком из прошлого или настоящего времени, то кого бы выбрали и почему. При возможности, я бы хотел поужинать с родным отцом, потому что смог бы с ним поделиться жизненными впечатлениями, в также подробно узнать о его прошлом. 5. Какие жизненные принципы и черты в первую очередь хотел видеть в своем ребенке. Целеустремленность, упорство, уверенность в себе и в своих поступках. 6. Самый экстремальный поступок в жизни, который когда-либо совершали. В детстве (12-13 лет), я бросил крупный камень на проезжую часть из-за которого произошло ДТП, к счастью не было жертв. 7. Почему стал донором. Возможность узнать о состоянии здоровья, а также помочь людям, желающим иметь детей, не имеющим возможности этого достичь естественным путем. 8. Пожелания людям, которые выбирают его сперму в качестве донорской Воспитывайте в первую очередь себя, а не детей, поскольку все действия, поведение идут именно из семьи, также хочу пожелать, чтобы люди чаще разговаривали между собой и делились своими переживаниями и эмоциями. |
Информация о родственниках донора и их здоровье | |
Информация о матери донора Национальность русская Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания христианство |
Информация об отце донора Национальность татарин Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания мусульманство(ислам) |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) карие Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европеоидный Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) русый Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) с горбинкой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) круглое Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) толстые Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) плотное Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) карие Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) шатен Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) высокий Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) средние Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) плотное Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) техникум Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) колледж Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Проф. деятельность Основное место работы машиностроение Занимаемая должность руководитель направления |
Проф. деятельность Основное место работы — Занимаемая должность — |
Здоровье Самочувствие матери на данный момент хорошее Группа крови 3-я Резус-фактор отрицательный |
Здоровье Самочувствие отца на данный момент умер в возрасте 27 лет, геморрагический инсульт Группа крови 2-я Резус-фактор положительный |
Другая информация о здоровье матери (вредные привычки/хронические заболевания и др.) курение |
Другая информация о здоровье отца
(вредные привычки/хронические заболевания и др.) — |
Сведения о детях донора Наличие детей / есть / нет нетКоличество -Пол -Состояние здоровья -Наличие аллергий (да/нет) - |