Анкета донора спермы: CMP-DS-2009 | |
Группа крови B(III)- |
Религия вероисповедания атеист |
Резус-фактор Rh- |
Семейное положение холост |
Национальность русский |
Год рождения 1994 |
Расовая принадлежность европеоидная |
Знак зодиака Водолей |
Фенотипические признаки | |
Рост, см 182 Вес, кг 90 |
|
Лицо Форма овальное Высота лба высокий Размер лба широкий Особенности - |
|
Глаза Цвет карий Разрез глаз европейский Размер средние Межглазное расстояние средние Ресницы длинные Брови средние |
|
Нос Форма прямой, узкий Профиль прямой Ширина средний Длина узкий |
|
Уши Размер средние Мочка не прилегает Расстояние от головы посередине |
|
Зубы Размер средние Внеший вид прямые |
|
Подбородок Форма круглый |
|
Волосы Цвет каштановый Структура прямые Объем средние Седые волосы нет |
|
Отличительные черты: Телосложение плотное Размер одежды 50 Размер обуви 42-43 |
|
Правша / левша / владеет двумя руками правша Характеристика кожи светлая Веснушки нет Характеристика загара кожа слегка загорает Дополнительные сведения о себе, касающиеся фенотипических признаков - На кого из известных людей считает себя похожим - |
Состояние здоровья донора | |
Зрение среднее Уровень зрения минус 2,5 Ношение линз/очков линзы Характерные особенности близорукость |
|
Проблемы со слухом (да/нет) нет Состояние зубов хорошее Аллергия (да/нет) нет Ограничения в употреблении пищи нет |
|
Употребление витаминов или пищевых добавок нет Частота выполнения физических упражнений и занятий спортом редко |
|
Хирургические вмешательства нет Вид спорта - Какой тип упражнений выполняет кардио Двойни или тройни в роду - Другая информация о здоровье - |
|
Вредные привычки Курение да Употребление алкоголя эпизодически Употребляет алкоголь с частотой 1-2 раза в месяц Употребление наркотических средств и/или психотропных средств без назначения врача никогда не употреблял |
Образование и профессиональная деятельность | |
Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Средний балл 4 Особые достижения — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Специальность — Средний балл — Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Высшее образование (институт/университет/академия) — Специальность — Средний балл — Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Другая информация по образованию курсы повышения квалификации(сварщик 4 разряда) Профессиональная деятельность — Основное место работы (название организации, род деятельности) арт-кафе Занимаемая должность повар Особые достижения — Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) нет Первое и последующие места работы, занимаемые должности и т.д. Первое место работы — почтальон (подрабатывал, когда учился в школе). Потом работал в фаст-фуде и в дальнейшем развивал навыки повара. |
Личная информация о доноре спермы | |
Любимая книга/автор Дэвид Метчелл «1000 осеней Якобы де Зута» Читает ли журналы, какой журнал предпочитает нет Какая музыка нравится (жанр, исполнители) рок Любимое блюдо. Любовь к приготовлению блюд. да Любимый напиток кола Любимый цвет зеленый и фиолетовый Любовь к животным. Любимое животное. да, кошка Наличие домашние животные да Любимый актер(актриса) Джонни Депп Любимый фильм «Властелин колец» Любимый мультик детства «Ёжик в тумане» Какую радиостанцию обычно слушает Серебряный дождь Любимые имена (мужское и женское) Коля, Женя Счастливое число 13 Любимые праздники и как их проводит — Привычки — Что никогда не простит измену Страхи боли Хобби, интересы, таланты люблю читать Любовь к спорту. Каким видом спорта занимается/занимался нет Знание иностранных языков. На каких языках может разговаривать. нет |
Психологиеский портрет (психолог) | |
Очень скромный молодой человек, склонен больше слушать, чем говорить, но если вопрос входит в зону его интересов, то охотно берет лидерство в свои руки. Мечтателен и склонен к экзистенциальным рассуждениям. Аккуратный и щепетильный. Всё должно быть на своих местах. Строго придерживается социальных норм и стереотипов. Ему свойственно серьезное и ответственное отношение к любому делу. Хороший и добросовестный исполнитель. Начатое дело доводит до конца. К своей работе подходит с творческой стороны, иногда экспериментирует. Конфликты старается обходить, потом долго переживает. Хорошо сложен, но спорт его не увлекает. Любит тишину, помечтать о жизни. Мечтает о большой, дружной семье, где есть возможность почувствовать свою нужность, найти понимание и поддержку. |
Образец почерка | |
Персональное эссе донора спермы | |
1. Как донор описал свой характер. Примеры того, как в жизни проявляются данные черты Спокойный, скромный. 2. Кто из членов семьи ближе всего и почему? Любимая история, которую родственники и друзья часто рассказывают о доноре. Брат, потому что у нас есть общие интересы. 3. Чем в жизни гордится больше всего и почему. Сам сделал ремонт в квартире. 4. Если бы была возможность поужинать с человеком из прошлого или настоящего времени, то кого бы выбрали и почему. С Гавардом Филлипсом Лавкрафтом, мне нравятся его произведения и лор его книг. 5. Какие жизненные принципы и черты в первую очередь хотел видеть в своем ребенке. — 6. Самый экстремальный поступок в жизни, который когда-либо совершали. Гулял по заброшенному зданию «Нефтегаз». 7. Почему стал донором. Экзистенциональное размышление. 8. Пожелания людям, которые выбирают его сперму в качестве донорской Не прикладывать насилие к воспитанию. Прислушиваться к просьбам и не потакать капризам. |
Информация о родственниках донора и их здоровье | |
Информация о матери донора Национальность русская Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Информация об отце донора Национальность украинец Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) карие Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) брюнет Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) круглое Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) тонкие Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) крупное Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) — Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) — Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) — Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) низкий Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) — Структура волос (тонкие/средние/толстые) — Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) худое Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) очень светлая |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Проф. деятельность Основное место работы Норильский Никель г.Мончегорск Занимаемая должность кладовщик |
Проф. деятельность Основное место работы пирожковая Занимаемая должность владелец пирожковой |
Здоровье Самочувствие матери на данный момент возраст смерти 56 лет Группа крови — Резус-фактор — |
Здоровье Самочувствие отца на данный момент С отцом не общается с детского возраста, полную характеристику предоставить не может. Группа крови — Резус-фактор — |
Другая информация о здоровье матери (вредные привычки/хронические заболевания и др.) Мать в течении 15 лет работала на заводе НорНикель (кладовщик), вследствие чего имела заболевание головного мозг, что явилось причиной смерти. |
Другая информация о здоровье отца
(вредные привычки/хронические заболевания и др.)
|
Сведения о детях донора Наличие детей / есть / нет нетКоличество -Пол -Состояние здоровья -Наличие аллергий (да/нет) - |