Анкета донора спермы: CMP-DS-2010 | |
Группа крови B(III)+ |
Религия вероисповедания агностицизм |
Резус-фактор Rh+ |
Семейное положение женат |
Национальность русский |
Год рождения 1993 |
Расовая принадлежность европеоидная |
Знак зодиака Лев |
Фенотипические признаки | |
Рост, см 193 Вес, кг 81 |
|
Лицо Форма овальное Высота лба средняя Размер лба средний Особенности - |
|
Глаза Цвет зеленый Разрез глаз европейский Размер средние Межглазное расстояние среднее Ресницы длинные Брови толстые |
|
Нос Форма прямой, средний Профиль прямой Ширина средний Длина средний |
|
Уши Размер средние Мочка прилегает Расстояние от головы посередине |
|
Зубы Размер большие Внеший вид прямые |
|
Подбородок Форма круглый |
|
Волосы Цвет рыжий Структура прямые Объем плотные Седые волосы нет |
|
Отличительные черты: Телосложение жилистое, астеническое Размер одежды XL Размер обуви 46-47 |
|
Правша / левша / владеет двумя руками правша Характеристика кожи светлая Веснушки нет Характеристика загара кожа слегка загорает Дополнительные сведения о себе, касающиеся фенотипических признаков - На кого из известных людей считает себя похожим - |
Состояние здоровья донора | |
Зрение хорошее Уровень зрения -1; -1,5 Ношение линз/очков - Характерные особенности близорукость |
|
Проблемы со слухом (да/нет) нет Состояние зубов хорошее Аллергия (да/нет) нет Ограничения в употреблении пищи нет |
|
Употребление витаминов или пищевых добавок нет Частота выполнения физических упражнений и занятий спортом иногда |
|
Хирургические вмешательства нет Вид спорта баскетбол, сноуборд, скейтборд Какой тип упражнений выполняет кардио Двойни или тройни в роду нет Другая информация о здоровье - |
|
Вредные привычки Курение нет Употребление алкоголя не употребляю Употребляет алкоголь с частотой - Употребление наркотических средств и/или психотропных средств без назначения врача не употребляю |
Образование и профессиональная деятельность | |
Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Средний балл 4 Особые достижения — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Специальность — Средний балл — Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Высшее образование (институт/университет/академия) университет Специальность автомобили и автомобильное хозяйство Средний балл 4 Особые достижения — Дипломная работа на тему: Городская СТО автомобилей для обслуживания 15 автомобилей марки AUDI Другая информация по образованию — Профессиональная деятельность — Основное место работы (название организации, род деятельности) Инжиниринговые и IT услуги Занимаемая должность инженер-конструктор Особые достижения — Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) — Первое и последующие места работы, занимаемые должности и т.д. ПАО ИМЗ, инженер-конструктор |
Личная информация о доноре спермы | |
Любимая книга/автор серия романов о Гарри Поттере/ Дж.К.Роулинг Читает ли журналы, какой журнал предпочитает — Какая музыка нравится (жанр, исполнители) рок, блюз, панк/ RHCP, Cage the Elephant Любимое блюдо. Любовь к приготовлению блюд. люблю, бефстроганов и крем-супы Любимый напиток фруктовый чай Любимый цвет зеленый Любовь к животным. Любимое животное. люблю/ собака Наличие домашние животные нет Любимый актер(актриса) Генри Кавилл, Бенедикт Камбербэтч, Дженнифер Лоуренс Любимый фильм киновселенная по романам Толкина Любимый мультик детства Том и Джерри Какую радиостанцию обычно слушает — Любимые имена (мужское и женское) Леон, София Счастливое число — Любимые праздники и как их проводит Новый год — провожу с семьей. Хэллоуин — провожу с друзьями. Привычки Планирую свой день, расставляю приоритеты, ранний подъём. Что никогда не простит — Страхи Акрофобия — страх высоты, но уже в меньшей степени. Хобби, интересы, таланты Игра на гитаре, увлекаюсь иллюстрацией, рисую портреты простым карандашом. Любовь к спорту. Каким видом спорта занимается/занимался Люблю спорт. Играю в стритбол. Зимой катаюсь на сноуборде, летом — на лонгборде. В универе играл в волейбол. Знание иностранных языков. На каких языках может разговаривать. Английский В1 |
Психологиеский портрет (психолог) | |
Образец почерка | |
Персональное эссе донора спермы | |
1. Как донор описал свой характер. Примеры того, как в жизни проявляются данные черты К своим чертам характера я могу отнести отзывчивость и доброе отношение к людям. Я всегда стремлюсь помогать другим и выручать из сложных жизненных ситуаций, если нужна моя помощь. Я уважаю окружающих, их мнение и личное пространство. Я достаточно самокритично к результатам своей творческой и рабочей деятельности, это мотивирует меня к развитию навыков. 2. Кто из членов семьи ближе всего и почему? Любимая история, которую родственники и друзья часто рассказывают о доноре. Жена и ребенок — мои самые близкие люди. С женой у нас сходятся взгляды и мир в целом. Самая любимая история, стабильно вспоминается в моем окружении каждую зиму. Когда кто-нибудь собирается послать кататься на лыжах или сноуборде. Про то, как я выиграл в конкурсе горнолыжный костюм( дизайн которого нужно было придумать) и подарил его другу. С тех пор друзья постоянно предлагают еще поучаствовать в конкурсе. 3. Чем в жизни гордится больше всего и почему. Я горжусь тем, что ставлю себе цели, для достижения которых нужно учиться, я каждый день выделяю время на самообразование. Еще в школе самостоятельно научился играть на гитаре и рисовать портреты. Я выучил английский язык, работая в компании с зарубежными заказчиками. За год я смог поднять свой уровень уровень языка до В1 для свободного общения с иностранными коллегами не только на рабочие темы, а еще через пол года я уже смотрел фильмы без субтитров, читал статьи и книги в оригинале. Сейчас я узнаю язык программирования. 4. Если бы была возможность поужинать с человеком из прошлого или настоящего времени, то кого бы выбрали и почему. Я бы поужинал со Стивом Джобсом и выяснил, какой проект он еще хотел реализовать? Гений Стива Джобса заключается в том, что он был одержим невероятной идеей для своего времени, непонятной и ненужной для потребителей в течении многих лет — принести свой гаджет в каждый дом, в руки каждому человеку. Он смог создавать вещи, о существовании которых еще вчера не подозревали, а сегодня их безумно хочешь. Судя по его выступлениям, он был прекрасным оратором и мог донести ценность своих продуктов до миллионов пользователей, и в этом не было обмана и агрессивной рекламы. 5. Какие жизненные принципы и черты в первую очередь хотел видеть в своем ребенке. Ребенок уже в первый год жизни обладает собственным темпераментом и уникальными чертами. Самая хорошая черта, на которую можно повлиять, это уверенность ребенка в себе и в том, что его любят и о нем заботятся. От этого зависит его ощущение внутренней безопасности, а так же стремления в жизни. Жизненных принципов, о которых стоит рассказать ребенку очень много, но они должны помогать в его стремлениях, выборе самого важного, принятии решений и ответственности за результат. 6. Самый экстремальный поступок в жизни, который когда-либо совершали. Это был спуск на зиплайне над самым глубоким каньоном в Европе. Страшно только когда видишь непривычную высоту и слышать звук от зиплайна. На самом деле это совершенно безопасно и совсем не сложно. Довольно быстро, просто расслабляешься и начинаешь даже смотреть по сторонам и получать удовольствие. 7. Почему стал донором. В моей семье есть почетные доноры крови, я и сам являюсь донором крови. Для меня является огромным стимулом ощущение, что я помогаю, спасаю и дарю надежду людям. Я ответственно отношусь к здоровью, и не только к своему, по этой причине я так же решил стать донором спермы. 8. Пожелания людям, которые выбирают его сперму в качестве донорской Я искренне желаю Вам удачи и исполнения желаний. Пусть дня ожидания будут светлыми и спокойными, полными любви и счастья. Желаю доброго здоровья маме и будущему малышу. Пусть в вашем доме всегда будет мир и понимание. |
Информация о родственниках донора и их здоровье | |
Информация о матери донора Национальность русская Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Информация об отце донора Национальность русский Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) голубые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) шатен Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) средние Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) плотное Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) зеленые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) рыжий Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) средние Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) плотное Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) медицинский колледж Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) техникум Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Проф. деятельность Основное место работы ГБУЗ НО «Городская клиническая больница» Занимаемая должность медсестра |
Проф. деятельность Основное место работы ОКБМ Занимаемая должность слесарь |
Здоровье Самочувствие матери на данный момент хорошее Группа крови 3-я Резус-фактор положительный |
Здоровье Самочувствие отца на данный момент хорошее Группа крови 2-я Резус-фактор отрицательный |
Другая информация о здоровье матери (вредные привычки/хронические заболевания и др.) — |
Другая информация о здоровье отца
(вредные привычки/хронические заболевания и др.) — |
Сведения о детях донора Наличие детей / есть / нет даКоличество 1Пол мужскойСостояние здоровья отличноеНаличие аллергий (да/нет) нет |