Анкета донора спермы: CMP-DS-2012 | |
Группа крови 0(I)+ |
Религия вероисповедания атеист |
Резус-фактор Rh+ |
Семейное положение холост |
Национальность русский |
Год рождения 1998 |
Расовая принадлежность европеоидная |
Знак зодиака Весы |
Фенотипические признаки | |
Рост, см 175 Вес, кг 63 |
|
Лицо Форма квадратное Высота лба высокая Размер лба средний Особенности - |
|
Глаза Цвет зеленый Разрез глаз европейский Размер средний Межглазное расстояние среднее Ресницы средние Брови толстые |
|
Нос Форма средний, с горбинкой Профиль с горбинкой Ширина средняя Длина средняя |
|
Уши Размер средний Мочка прилегает Расстояние от головы посередине |
|
Зубы Размер средний Внеший вид искривленные |
|
Подбородок Форма острый |
|
Волосы Цвет светло-русый Структура волнистые Объем тонкий Седые волосы нет |
|
Отличительные черты: Телосложение жилистое, нормостеник Размер одежды 46-48 Размер обуви 43 |
|
Правша / левша / владеет двумя руками правша Характеристика кожи светлая Веснушки нет Характеристика загара светлый цвет загара, но может переходить в умеренно темный Дополнительные сведения о себе, касающиеся фенотипических признаков густая растительность на лице На кого из известных людей считает себя похожим Майкл Лэнгдон |
Состояние здоровья донора | |
Зрение отличное Уровень зрения - Ношение линз/очков - Характерные особенности - |
|
Проблемы со слухом (да/нет) нет Состояние зубов хорошее Аллергия (да/нет) нет Ограничения в употреблении пищи нет |
|
Употребление витаминов или пищевых добавок поливитамины "Компливит" каждый день Частота выполнения физических упражнений и занятий спортом иногда |
|
Хирургические вмешательства Восстановление роговицы левого глаза после проникающего ранения(2003г.), удаление пупочной грыжи(2006г.). Вид спорта бег, лёгкая атлетика Какой тип упражнений выполняет кардио Двойни или тройни в роду нет Другая информация о здоровье - |
|
Вредные привычки Курение нет Употребление алкоголя эпизодически Употребляет алкоголь с частотой несколько раз в год Употребление наркотических средств и/или психотропных средств без назначения врача никогда не употреблял |
Образование и профессиональная деятельность | |
Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Средний балл 4 Особые достижения участие и призовые места в школьных и районных олимпиада Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) техникум Специальность рациональное использование природохозяйственных комплексов Средний балл 5 Особые достижения Диплом с отличием, участие в студенческих конференциях, призовые места в WorldSkills Russia Дипломная работа на тему: Исследование уровней ионизирующего излучения на территории Советского района г. Нижнего Новгорода Высшее образование (институт/университет/академия) — Специальность — Средний балл — Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Другая информация по образованию Освоение военно-учетной специальности «механик-водитель УМД» Профессиональная деятельность — Основное место работы (название организации, род деятельности) Управление по делам гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и природных бедствий по Нижегородской области Занимаемая должность инженер Особые достижения — Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) нет Первое и последующие места работы, занимаемые должности и т.д. Во время учебы в техникуме подрабатывал редактором интернет-портала об архитектуре и дизайне, а также в формате «фриланс» выполнял различные заказы в качестве копирайтера и графического дизайнера. После защиты диплома был призван в ряды ВС РФ, откуда получил хорошую характеристику и звание младший сержант. После армии устроился на должность инженера в лабораторию при Управлении МЧС, куда был приглашен еще во время прохождения преддипломной практики, т.к. обладал широкими познаниями в сфере средств индивидуальной защиты. Работаю там и по сей день, несколько раз повышал категорию. В мои основные обязанности входит всесторонняя оценка качества средств индивидуальной защиты, находящихся на хранении на складах ГО и объектах народного хозяйства. |
Личная информация о доноре спермы | |
Любимая книга/автор цикл «Темная Башня» Стивена Кинга Читает ли журналы, какой журнал предпочитает предпочитаю интернет-ресурс Pikabu.ru Какая музыка нравится (жанр, исполнители) В основном классический, фолк- и панк-рок. Любимое блюдо. Любовь к приготовлению блюд. Для себя не люблю готовить, но с удовольствием готовлю вместе с кем-то или для кого-то. Самое любимое в приготовлении блюдо — рамен с осьминогами. Любимый напиток черный чай Любимый цвет серо-зеленый Любовь к животным. Любимое животное. нейтрально к ним отношусь Наличие домашние животные нет Любимый актер(актриса) Дэвид Теннант Любимый фильм сериал «Доктор Кто» Любимый мультик детства Черепашки ниндзя Какую радиостанцию обычно слушает НАШЕ Радио Любимые имена (мужское и женское) Виктор, Алиса Счастливое число 19 Любимые праздники и как их проводит Самайн (ночь с 31 октября на 1 ноября) — собираемся с друзьями на уютные посиделки, варим глинтвейн. Привычки Всегда включаю какое-нибудь видео или кино, когда ем. На улице почти всегда вставляю наушники. Смеюсь, когда рядом кто-то злится или ругается. Что никогда не простит слепое невежество Страхи Иррациональных страхов(фобий) нет. Хобби, интересы, таланты Разных увлечений довольно много, но основные: кожевенное дело, цифровой рисунок, коллекционирование и создание средств индивидуальной защиты органов дыхания. К основным талантам отнесу умение осваиваться почти с любой техникой, а также безошибочное ориентирование на местности. Любовь к спорту. Каким видом спорта занимается/занимался Больше всего люблю бег, с его помощью выплескиваю накопившийся негатив и поддерживаю себя в форме. Помимо этого очень люблю пешие походы и ориентирование на местности. Знание иностранных языков. На каких языках может разговаривать. Хорошо знаю английский, свободно могу читать и переводить с него. |
Психологиеский портрет (психолог) | |
Философ. Есть свое собственное мировоззрение, под которое он выстраивает свою жизнь. Увлекающийся интроверт. Пробует и ищет выход своей собственной реализации с помощью творчества. Считает, что денежный эквивалент проигрывает творческому вдохновению и своей идентичности. Боится потерять свою индивидуальность. Придерживается стабильности, может довольствоваться малым. Аскет. Лучше синица в руках, чем журавль в небе. Друзей мало, но общением с ними дорожит. Искренне считает, что дружба между мужчиной и женщиной существует. С достоинством несет ее со школьной скамьи. Семью создавать не торопится, считает, что печать в паспорте никаким образом не влияет на крепкие и стабильные отношения в семье. От родителей отсепарировался. Любовь на расстоянии залог теплых и устойчивых отношений между родителями и детьми. Духовное равновесие черпает в музыке и различных прикладных хобби. |
Образец почерка | |
Персональное эссе донора спермы | |
1. Как донор описал свой характер. Примеры того, как в жизни проявляются данные черты Я невозмутимый и в меру оптимистичный материалист. Успешно стараюсь философски и творчески относиться к жизни, обожаю изучать совершенно новые для себя виды деятельности. Умею налаживать отношения с разными людьми и находить простые выходы из сложной ситуации. Например, большинство моих знакомых убеждены, что меня невозможно вывести из себя, поставить в неловкое положение или конфликтную ситуацию. Помимо этого, в жизни, если какая-то тематика начинает меня вдохновлять, то я в кратчайшие сроки способен впитать огромные объёмы информации о ней. Например, благодаря тому, что я проявил на преддипломной практике свои знания в тематике гражданской обороны, меня пригласили на то место работы, где я не без удовольствия тружусь по сей день. 2. Кто из членов семьи ближе всего и почему? Любимая история, которую родственники и друзья часто рассказывают о доноре. Ближе всего мне, что вполне ожидаемо — это отце и мать, ведь они и их союз является первопричиной моего появления на Свет и теми людьми, которых я благодарю за то, что живу. Какой-то одной самой любимой истории не существует, но есть одна любимая тематика — воспоминания о совместных походах и других вылазках на природу. Сначала любовь к этой теме мне привил мой отец, с которым мы множество раз ходили (и продолжаем ходить) в лес по грибы и ягоды; а после уже я начал агитировать своих друзей на подобный вид отдыха. 3. Чем в жизни гордится больше всего и почему. Горжусь своей эрудицией и обширными знаниями в самых различных областях, горжусь своими профессиональными и творческими навыками. Все потому что таким образом я делаю свое восприятие реальности наиболее целостным и осмысленным, делаю самого себя причастным к достижениям человечества, а значит и сам становлюсь «человечнее» в самом хорошем смысле этого слова. Разумеется, я горжусь своими родителями, которые вложили в меня основу для всего этого, позволили стать тем, кем я стал и кем стану в будущем. 4. Если бы была возможность поужинать с человеком из прошлого или настоящего времени, то кого бы выбрали и почему. Я бы поужинал со своим дедом по материнской линии, который умер несколько лет назад. За всю жизнь я не встречал более сильного в моральном смысле человека. и мне с каждым годом все больше жаль, что я не могу поделиться и обсудить с ним то, что происходит в моей жизни и в мире вообще, т.к. именно его влияние на мое нынешнее мировоззрение я считаю наиболее сильным. 5. Какие жизненные принципы и черты в первую очередь хотел видеть в своем ребенке. Я считаю, главным жизненным принципом ребенка должно быть то, чтобы он был счастлив и доволен своей жизнью настолько, насколько это возможно. А уж то, какие именно черты личности его к этому приведут — это сугубо второстепенно. 6. Самый экстремальный поступок в жизни, который когда-либо совершали. Так получилось, что первую треть своей службы по призыву в рядах ВС РФ я проходил в учебной воинской части в городке неподалеку от дома. Там я хорошо себя зарекомендовал и у меня (неофициально) появилась возможность выбирать, куда поехать служить после окончания «учебки». В итоге, будучи утомленным скучной службой в центральной России, я стал проситься, чтобы меня отправили как можно дальше — на Дальний Восток. Я хотел попасть во Владивосток или по крайней мере в Уссурийск (в которых весьма неплохие условия), но перст судьбы немного промахнулся, и в итоге я попал в очень сложную службу во всех отношениях воинскую часть, отправкой в которую пугают солдат из всех окрестных частей. К слову, даже там удалось адаптироваться, но это как раз был, наверное, самый «экстремальный» опыт в моей жизни. 7. Почему стал донором. Потому что это идеальное сочетание возможности помочь людям и возможности немного улучшить свое собственное благосостояние. К тому же, поскольку в силу определенных причин я не планирую в обозримом будущем создавать семью, было бы обидно не использовать возможности организма в его наиболее продуктивном возрасте. Более того, являясь донором, у меня есть полная уверенность в том, что дети, рожденные благодаря моему генетическому материалу, однозначно будут желанными и обеспеченными на многие годы родительской заботой. 8. Пожелания людям, которые выбирают его сперму в качестве донорской Самое главное, чтобы ребенок был любимым и счастливым, а то, из чьих половых клеток он был зачат — это, на мой взгляд, не имеет вообще никакого значения. Поэтому, я желаю людям, выбравшим мой генетический материал, любить ребенка также сильно, как он полюбит вас, ведь именно вы будете его настоящими родителями — теми, кто стал причиной его появления на Свет; теми, кого он может благодарить за жизнь. |
Информация о родственниках донора и их здоровье | |
Информация о матери донора Национальность русская Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Информация об отце донора Национальность русский Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания атеист |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) зеленые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) русый Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) круглое Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) вьющиеся Структура волос (тонкие/средние/толстые) тонкие Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) худое Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) голубые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) брюнет Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) с горбинкой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) квадратное Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) средние Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) плотное Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) лицей Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Высшее образование (институт/университет/академия) ННГУ им.Лобачевского Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Высшее образование (институт/университет/академия) ННГУ им.Лобачевского Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Проф. деятельность Основное место работы салон интерьерного текстиля Занимаемая должность администратор |
Проф. деятельность Основное место работы сельское хозяйство Занимаемая должность самозанятый |
Здоровье Самочувствие матери на данный момент хорошее Группа крови 1-ая Резус-фактор положительный |
Здоровье Самочувствие отца на данный момент хорошее Группа крови 1-ая Резус-фактор отрицательный |
Другая информация о здоровье матери (вредные привычки/хронические заболевания и др.) — |
Другая информация о здоровье отца
(вредные привычки/хронические заболевания и др.) — |
Сведения о детях донора Наличие детей / есть / нет нетКоличество -Пол -Состояние здоровья -Наличие аллергий (да/нет) - |