Анкета донора спермы: CMP-DS-2021 | |
Группа крови AB(VI)+ |
Религия вероисповедания православие |
Резус-фактор Rh+ |
Семейное положение женат |
Национальность русский |
Год рождения 1989 |
Расовая принадлежность европеоидная |
Знак зодиака Весы |
Фенотипические признаки | |
Рост, см 177 Вес, кг 74 |
|
Лицо Форма овальное Высота лба средний Размер лба средний Особенности - |
|
Глаза Цвет зеленый Разрез глаз европейский Размер средние Межглазное расстояние среднее Ресницы средние Брови толстые |
|
Нос Форма прямой, средний Профиль прямой Ширина средний Длина средний |
|
Уши Размер средние Мочка прилегает Расстояние от головы посередине |
|
Зубы Размер средние Внеший вид прямые |
|
Подбородок Форма квадратный |
|
Волосы Цвет русый Структура прямые Объем средние Седые волосы нет |
|
Отличительные черты: Телосложение худое Размер одежды 48 Размер обуви 41-42 |
|
Правша / левша / владеет двумя руками правша Характеристика кожи светлая Веснушки нет Характеристика загара кожа слегка загорает Дополнительные сведения о себе, касающиеся фенотипических признаков - На кого из известных людей считает себя похожим Пол Уокер, Крис Пайн, Тео Джеймс |
Состояние здоровья донора | |
Зрение среднее Уровень зрения минус 3 Ношение линз/очков очки Характерные особенности близорукость |
|
Проблемы со слухом (да/нет) нет Состояние зубов хорошее Аллергия (да/нет) нет Ограничения в употреблении пищи нет |
|
Употребление витаминов или пищевых добавок нет Частота выполнения физических упражнений и занятий спортом регулярно |
|
Хирургические вмешательства нет Вид спорта бег, велосипед, силовые тренировки Какой тип упражнений выполняет аэробные, силовые Двойни или тройни в роду нет Другая информация о здоровье - |
|
Вредные привычки Курение нет Употребление алкоголя эпизодически Употребляет алкоголь с частотой 1-2 раза в месяц Употребление наркотических средств и/или психотропных средств без назначения врача никогда не употреблял |
Образование и профессиональная деятельность | |
Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Средний балл 4 Особые достижения — Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Специальность — Средний балл — Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Высшее образование (институт/университет/академия) НижГМА Специальность лечебное дело Средний балл
Особые достижения стипендиант программы «Золотые кадры медицины» Дипломная работа на тему: — Другая информация по образованию ординатура, второе высшее образование юриспруденция, курсы повышения квалификации по специальности Профессиональная деятельность врач Основное место работы (название организации, род деятельности) врач Занимаемая должность врач-анастезиолог Особые достижения — Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) есть-стресс Первое и последующие места работы, занимаемые должности и т.д. Анастезиология — специальность, ориентированная в первую очередь на безопасность. Наблюдая за равными индивидуальными особенностями пациентов, во время работы я стараюсь идти по пути уменьшения потенциального вреда, который может быть нанесен во время хирургического вмешательства. считаю своим долгом быть предельно честным и откровенным, разговаривая с пациентами и их родственниками. |
Личная информация о доноре спермы | |
Любимая книга/автор Фараон — Болеслав Прус, Мартин Иден — Джек Лондон Читает ли журналы, какой журнал предпочитает читаю журналы по специальности Какая музыка нравится (жанр, исполнители) люблю музыку различных жанров и исполнителей Любимое блюдо. Любовь к приготовлению блюд. я практически не готовлю Любимый напиток облепиховый чай Любимый цвет синий Любовь к животным. Любимое животное. да, люблю — собаки Наличие домашние животные нет Любимый актер(актриса) Дженнифер Энистон, Брюс Уиллис Любимый фильм Смерть ей к лицу Любимый мультик детства Алладин «Дисней» Какую радиостанцию обычно слушает хит — фм Любимые имена (мужское и женское) Роман, Елизавета Счастливое число 7 Любимые праздники и как их проводит Новый год, собираемся всей семьей у родителей за городом Привычки рано вставать Что никогда не простит трудный вопрос — не умею долго обижаться Страхи страх одиночества Хобби, интересы, таланты Люблю читать, собирать деньги различных стран, где путешествовал и соответственно люблю путешествовать. В детстве обожал лепить, рисовать. Любовь к спорту. Каким видом спорта занимается/занимался люблю плавать, бегать Знание иностранных языков. На каких языках может разговаривать. английский -fre-intermediate |
Психологиеский портрет (психолог) | |
Образованный, амбициозный молодой человек. Вырос в семье, где почитают традиции и преемственность поколений. Так как профессия связана с людьми, к работе относится с большим пиететом. Быть полезным и возможность помочь людям закладывалась с детства. Постоянно совершенствуется и занимается научной деятельностью. Полиглот. Читает много. Кроме профессиональной литературы увлекается психологией. Обладает эмпатией, сочувствием, но основным качеством считает возможность собраться и принять правильное решение, от которого иногда зависит и жизнь человека. Любит путешествовать, коллекционирует монеты из разных стран. В детстве с удовольствием рисовал и лепил. Одиночество переносит плохо, поэтому пытается быть в кругу семьи и соратников. |
Образец почерка | |
Персональное эссе донора спермы | |
1. Как донор описал свой характер. Примеры того, как в жизни проявляются данные черты Ответственный, коммуникабельный, добрый, отзывчивый. 2. Кто из членов семьи ближе всего и почему? Любимая история, которую родственники и друзья часто рассказывают о доноре. Я очень близок с мамой. Мама, работала врачом и часто брала меня с собой на работу. 3. Чем в жизни гордится больше всего и почему. Своими детьми. 4. Если бы была возможность поужинать с человеком из прошлого или настоящего времени, то кого бы выбрали и почему. Александр Македонский 5. Какие жизненные принципы и черты в первую очередь хотел видеть в своем ребенке. Ответственность, целеустремленность 6. Самый экстремальный поступок в жизни, который когда-либо совершали. прыжок с парашютом 7. Почему стал донором. интерес, желание помочь 8. Пожелания людям, которые выбирают его сперму в качестве донорской улыбайтесь и любите |
Информация о родственниках донора и их здоровье | |
Информация о матери донора Национальность русская Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Информация об отце донора Национальность русский Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) серые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) русый Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) тонкие Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) плотное Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) серые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) рыжий Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) средний Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) кудрявые Структура волос (тонкие/средние/толстые) средние Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) худое Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Высшее образование (институт/университет/академия) ГМИ Постдипломное образование (ученая степень/звание) интернатура |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Проф. деятельность Основное место работы пенсионер Занимаемая должность — |
Проф. деятельность Основное место работы пенсионер Занимаемая должность — |
Здоровье Самочувствие матери на данный момент хорошее Группа крови 3-я Резус-фактор положительный |
Здоровье Самочувствие отца на данный момент хорошее Группа крови 2-ая Резус-фактор положительный |
Другая информация о здоровье матери (вредные привычки/хронические заболевания и др.) — |
Другая информация о здоровье отца
(вредные привычки/хронические заболевания и др.) Отец стентирован после перенесенного инфаркта миокарда 2018 году. |
Сведения о детях донора Наличие детей / есть / нет даКоличество 2Пол мужскойСостояние здоровья отличноеНаличие аллергий (да/нет) нет |