Анкета донора спермы: CMP-DS-2022 | |
Группа крови B(III)+ |
Религия вероисповедания православие |
Резус-фактор Rh+ |
Семейное положение холост |
Национальность русский |
Год рождения 1994 |
Расовая принадлежность европеоидная |
Знак зодиака Дева |
Фенотипические признаки | |
Рост, см 178 Вес, кг 87 |
|
Лицо Форма овальное Высота лба высокий Размер лба средний Особенности - |
|
Глаза Цвет серо-голубой Разрез глаз европейский Размер средние Межглазное расстояние среднее Ресницы средние Брови толстые |
|
Нос Форма прямой, средний Профиль прямой Ширина средний Длина средний |
|
Уши Размер средние Мочка прилегает Расстояние от головы посередине |
|
Зубы Размер средние Внеший вид среднее |
|
Подбородок Форма острый |
|
Волосы Цвет русый Структура прямые Объем плотные Седые волосы нет |
|
Отличительные черты: Телосложение плотное, нормостеник Размер одежды 50-52 Размер обуви 43-44 |
|
Правша / левша / владеет двумя руками правша Характеристика кожи светлая Веснушки нет Характеристика загара светлый цвет загара, но может переходить в умеренно темный Дополнительные сведения о себе, касающиеся фенотипических признаков небольшое количество родинок На кого из известных людей считает себя похожим - |
Состояние здоровья донора | |
Зрение хорошее Уровень зрения плюс 1 Ношение линз/очков - Характерные особенности - |
|
Проблемы со слухом (да/нет) нет Состояние зубов среднее Аллергия (да/нет) нет Ограничения в употреблении пищи нет |
|
Употребление витаминов или пищевых добавок Хондро - Протект два раза в день Частота выполнения физических упражнений и занятий спортом редко |
|
Хирургические вмешательства нет Вид спорта - Какой тип упражнений выполняет силовые Двойни или тройни в роду - Другая информация о здоровье - |
|
Вредные привычки Курение нет Употребление алкоголя эпизодически Употребляет алкоголь с частотой раз в несколько месяцев Употребление наркотических средств и/или психотропных средств без назначения врача никогда не употреблял |
Образование и профессиональная деятельность | |
Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Средний балл 3,4,5 Особые достижения грамота за помощь в тушении пожара, грамоты за учёбу Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) колледж Специальность мастер электрооборудования Средний балл 3 Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Высшее образование (институт/университет/академия) — Специальность — Средний балл — Особые достижения — Дипломная работа на тему: — Другая информация по образованию — Профессиональная деятельность торговля Основное место работы (название организации, род деятельности) розничная торговля Занимаемая должность администратор Особые достижения — Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) — Первое и последующие места работы, занимаемые должности и т.д. — |
Личная информация о доноре спермы | |
Любимая книга/автор Глушков Р.А., Бобл А. книги по серии Сталкер Читает ли журналы, какой журнал предпочитает нет Какая музыка нравится (жанр, исполнители) меломан Любимое блюдо. Любовь к приготовлению блюд. оливье любимое блюдо Любимый напиток нет Любимый цвет красный, синий, зеленый Любовь к животным. Любимое животное. да, кошки , собаки Наличие домашние животные Софа и Куличик кошки Любимый актер(актриса) нет Любимый фильм сериал «Сверхъестественное» Любимый мультик детства «Ну, погоди», «Чип И Дейл» Какую радиостанцию обычно слушает никакую Любимые имена (мужское и женское) Артём, Ксюша Счастливое число 5 Любимые праздники и как их проводит не очень люблю праздники Привычки — Что никогда не простит измена, предательство Страхи Неприязнь к осам, пчёлам. Потерять родных и близких любимых. Хобби, интересы, таланты Собирать лего, разгадывать сканворды. Любовь к спорту. Каким видом спорта занимается/занимался не люблю и не занимаюсь Знание иностранных языков. На каких языках может разговаривать. не знаю, не разговариваю |
Психологиеский портрет (психолог) | |
Придерживается нравственных форм поведения, считает необходимым выслушать каждого, кто в этом нуждается, и помочь сочувствием и участием. Будучи очень эмоциональным, тем не менее считает, что не следует концентрироваться на плохом, а нужно в жизни искать положительные стороны. Обладает прекрасным чутьем к перспективным возможностям чего-либо, умеет из многочисленных вариантов выбрать наиболее обещающий. Сторонник последовательных действий, проявляет осторожность, часто тревожится о будущем. Все, что связано с любым видом насилия воспринимает крайне болезненно. Давление со стороны вызывает в нем сопротивление, в то же время сам себя способен тиранить своего рода долженствованиями. Способен работать «на износ», «загнать себя». Легко адаптируется в сложной жизненной ситуации. За психологической поддержкой обратится к своей многочисленной семье. |
Образец почерка | |
Персональное эссе донора спермы | |
1. Как донор описал свой характер. Примеры того, как в жизни проявляются данные черты Трудолюбие, доброта, дружелюбие. Я ответственно отношусь к работе и поставленным задачам. Были случаи когда я помогла людям с которыми был совсем недавно знаком, занимая деньги, делал подарки и дарил их. 2. Кто из членов семьи ближе всего и почему? Любимая история, которую родственники и друзья часто рассказывают о доноре. Все родственники мне очень близки, я не выделяю их и люблю всех одинаково. Была история о том, как в выпускной день я 9 классе, мы гуляли весь день за деревней в лесу, и возвращаясь вечером назад увидели дым в небе, все побежали к этому дыму, потому что все поняли, что что-то горит, горел один из заброшенных домов, мы тут же принялись помогать всем тушить, хоть и были одеты в костюмы и платья, несколько часов таскания ведер с водой и всё было закончено, все были чумазые и грязные и уставшие, но всем было весело и почему то спокойно, и мы часто об этом вспоминаем. 3. Чем в жизни гордится больше всего и почему. Все что приходит в голову по поводу гордости, так это то, что я приехал из другого города в Нижний Новгород с одним знакомым, но вскоре наши пути разошлись, и я остался один, немного подумав, я решил остаться , попробовать пожить в этом городе, устроился на работу в пятёрочку и за 4 года получил 3 повышения от грузчика до администратора, и на этом не останавливаюсь и обучаюсь дальше, чтобы в итоге получить повышение еще выше. Наверное, я горжусь тем, что я не испугался в чужом городе один, да еще и начал строить здесь свою жизнь. 4. Если бы была возможность поужинать с человеком из прошлого или настоящего времени, то кого бы выбрали и почему. ни с кем 5. Какие жизненные принципы и черты в первую очередь хотел видеть в своем ребенке. Честность, доброту, справедливость. 6. Самый экстремальный поступок в жизни, который когда-либо совершали. У нас в деревне был завод по обработке древесины, однажды на этом заводе попросили мою маму покрасить краны, я помню как в первый раз я забрался на этот кран, он был очень высоким и там я передвигался по нему без страховки, тогда меня захлёстывал адреналин и страх, после этого мы часто пробирались ночью на этот кран, минуя охранника с ружьём заряженным солью, как мы узнали об этом, тоже было страшно и весело одновременно, особенно убегать от него, когда он вас увидит или услышит. 7. Почему стал донором. Во-первых, это возможность проверить свою сперму на бесплодие, во-вторых, лишний небольшой доход со стороны, в-третьих, я понимаю что есть много людей, которые не могут иметь детей и если я или хоть как-то помогу, меня это уже радует. 8. Пожелания людям, которые выбирают его сперму в качестве донорской Если они выберут её, то хочу пожелать им всего самого наилучшего, чтобы у них всё получилось с задуманным. |
Информация о родственниках донора и их здоровье | |
Информация о матери донора Национальность русская Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Информация об отце донора Национальность русский Расовая принадлежность европеоидная Религия вероисповедания православие |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) зеленые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) русый Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) прямой Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) высокий Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) прямые Структура волос (тонкие/средние/толстые) средние Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) жилистое Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) светлая |
Фенотипические признаки Цвет глаз (голубые/серые/зеленые/карие/черные/ореховые) голубые Разрез глаз (европейский/монголоидный/антимонголоидный/другое) европейский Цвет волос (брюнет/блондин/шатен/рыжий/русый) шатен Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий) широкий Лицо (круглое/овальное/узкое/широкое/квадратное) овальное Лоб (высокий/низкий/средний) высокий Тип волос (прямые/волнистые/кудрявые) вьющиеся Структура волос (тонкие/средние/толстые) средние Телосложение (худое/плотное/жилистое/купное) худое, жилистое Характеристика кожи (очень светлая/светлая/смуглая/темная/черная) смуглая |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) — Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Образование Среднее образование (школа/лицей/гимназия) школа Среднее специальное образование (техникум/лицей/колледж) профессиональное училище Высшее образование (институт/университет/академия) — Постдипломное образование (ученая степень/звание) — |
Проф. деятельность Основное место работы — Занимаемая должность бухгалтер-ревизор |
Проф. деятельность Основное место работы — Занимаемая должность сварщик |
Здоровье Самочувствие матери на данный момент хорошее Группа крови 3-я Резус-фактор положительный |
Здоровье Самочувствие отца на данный момент возраст смерти 49 лет Группа крови — Резус-фактор — |
Другая информация о здоровье матери (вредные привычки/хронические заболевания и др.) — |
Другая информация о здоровье отца
(вредные привычки/хронические заболевания и др.) курение |
Сведения о детях донора Наличие детей / есть / нет нетКоличество -Пол -Состояние здоровья -Наличие аллергий (да/нет) - |